Δευτέρα, 10 Δεκεμβρίου 2012

το ηθικό δίλημμα της ευθανασίας


Γ.Α. Μαθιουδάκης MD phD

  Tα ηθικά διλήμματα αποτελούν συγκρουσιακές καταστάσεις ηθικής αρχής. Η καθημερινή ζωή κατακλύζεται από παρόμοιες συγκρούσεις. Ο Πλάτων αναφέρει την περίπτωση του ατόμου που έπρεπε να επιστρέψει ένα δανεισμένο όπλο στον κάτοχό του που όμως είχε υποστεί σοβαρό ψυχικό νόσημα. Να ανταποκριθεί στην ηθική του υποχρέωση και να επιστρέψει το όπλο, ικανοποιώντας το καθήκον, ως όφειλε ή να κρατήσει το δανεισμένο όπλο προστατεύοντας τον περίγυρο του δανειστού του από ενδεχόμενες παράλογες ενέργειες. Ο Σωκράτης κατέληξε ότι τα καθήκοντα και οι ηθικές υποχρεώσεις πρέπει να διαβαθμίζονται σε προτεραιότητες, συμπέρασμα που δεν έχει μέχρι σήμερα αναθεωρηθεί, παρά το γεγονός ότι η ιεραρχική ταξινόμηση των ηθικών αρχών δεν είναι πάντα ούτε εφικτή ούτε αποτελεσματική και ο Αριστοτέλης δεν παρέδωσε ένα αξιολογητικά ιεραρχημένο καθηκοντολόγιο για τις ενάρετες και ηθικές πράξεις, που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί, προκειμένου να υπερβαθούν παρόμοιας φύσεως διλήμματα.
  Ο Jean-Paul Sartre πολλούς αιώνες αργότερα (1957) ανέφερε το παράδειγμα ενός μαθητή του οποίου ο αδελφός δολοφονήθηκε στον 2ο παγκόσμιο πόλεμο από τους Γερμανούς. Για τη μητέρα του, ο μαθητής αυτός ήταν πλέον η μόνη παρηγοριά στη ζωή της. Ο μαθητής αντιμετώπιζε το δίλημμα να ενταχθεί στην Αντίσταση και να πολεμήσει, θυσιάζοντας τον εαυτό του, τους δολοφόνους του αδελφού του ή να συμπαρασταθεί στο βαρύ πένθος της μητέρας του για την οποία ο ίδιος είχε απομείνει ως μόνη της παρηγοριά. Ο Sartre αναγνωρίζει ότι ο μαθητής κλυδωνιζόταν σ΄ένα οδυνηρό δίλημμα: η πρώτη επιλογή ήταν ενέργεια περιορισμένου εύρους, αλλά βέβαιης αποτελεσματικότητας· η δεύτερη επιλογή ήταν περισσότερο προοπτική, είχε μεγαλύτερο εύρος δράσεως, αλλά σημαντικά περιορι­σμέ­νης αποδοτικότητας, επιχειρώντας να συνεισφέρει στην αναχαίτιση μιας άδικης επιθετικότητας κατά αθώων ψυχών.  Χαρακτηριστι­κό, επίσης, είναι το παράδειγμα της αιχμάλωτης μητέρας, της Σοφίας, με τις δύο ανήλικες κόρες της σε στρατόπεδο συγκεντρώσεως. Ο διοικητής του στρατοπέδου είπε ότι μια από τις δύο κόρες έπρεπε να εκτελεσθεί και διέταξε τη μητέρα να επιλέξει ποια. Εάν δεν υποδείκνυε, τότε θα εκτελούνταν και οι δύο κόρες. Η μητέρα βρέθηκε σε οδυνηρή σύγκρουση. Δεν ήταν δυνατό να καταλήξει σε κανένα από τα δύο ενδεχόμενα.
 Οι ιατροί και οι οικογένειες των βαριά πασχόντων, που πιστεύουν ότι η ζωή δεν πρέπει να συντομεύεται και που ο μη αναχαιτιζόμενος πόνος δεν πρέπει να συντηρείται, ευρίσκονται ενώπιον ενός οδυνηρού διλήμματος: να προχωρήσουν στην άρση των υποστηρικτικών μέσων της ζωής του προς-θάνατο ασθενούς τους ή να επιλέξουν τη συντήρηση μιας βασανιστικής και αναξιοπρεπούς επιβιώσεως; Είναι σαφές ότι δεν μπορούν να διαλέξουν και τα δύο ταυτόχρονα, δηλαδή και τη διατήρηση της ζωής και την άρση του βασανιστικού και μη αναχαιτιζόμενου πόνου. Πρέπει να επιλέξουν ένα από τα δύο. Οποιαδήποτε επιλογή τους, όμως, είναι ηθικά κατακριτέα. Ο ιατρός και οι συγγενείς του ασθενούς φαίνεται να έχουν παγιδευτεί, καθώς οποιαδήποτε επιλογή τους είναι ηθικά καταδικασμένη.
Το παράδειγμα του Πλάτωνα μπορεί να χαρακτηρισθεί ως ένα τυπικό ηθικό δίλημμα. Τα ενδεχόμενα –οι πιθανές επιλογές- σ΄ένα αυθεντικό δίλημμα πρέπει να οδηγούν σε ισοδύναμες συνέπειες.  Πχ., στο παράδειγμα του Sartre, πρέπει να εκτιμηθεί η βεβαιότητα επιτυχίας της μιας επιλογής σχετικά με την άλλη. Δηλαδή, αν η ένταξη του μαθητή στην Αντίσταση θα συνεισέφερε αποτελεσματικά στην αναχαίτιση των ναζιστικών στρατευμάτων κατοχής, τότε η επιλογή του αυτή θα επικρατούσε έναντι της άλλης. Αλλιώς, η παραμονή του στο πλευρό της μητέρας του ίσως ήταν προτιμότερη επιλογή, εφόσον είναι βέβαιο ότι θα της προσέφερε ανακούφιση από το πένθος που προκάλεσε η απώλεια του άλλου της γιου. Το ζήτημα της συγκρούσεως μεταξύ ενδεχομένων, δηλαδή της αντιμετωπίσεως διλημμάτων έχει μελετηθεί από τον Kant, τον Mill και το νεώτερο Ross. Κατά τις νεότερες φιλοσοφικές πεποιθήσεις, μια διλημματική ενέργεια μπορεί να καθορίζεται από περισσότερες ηθικές αρχές. Επομένως το δίλημμα για την επιλογή μιας πράξεως προκύπτει από την ισχύ της ηθικής αρχής που επιβάλλει ή απαγορεύει την πράξη. Εάν έτσι έχουν τα πράγματα, παράκαμψη των διλημμάτων θα μπορούσε να διευκολυνθεί εάν ήταν δυνατό να ιεραρχηθούν οι ηθικές αξίες, σε μια αξιολογική λίστα. Με το σχήμα αυτό, η πράξη που θα επιβαλλόταν από την ιεραρχικά υψηλότερη ηθική αρχή θα έπρεπε να προτιμηθεί έναντι άλλης, που υπαγορεύεται από χαμηλότερης αξίας ηθική αρχή. Είναι όμως δυνατό να ιεραρχηθούν οι ηθικές αρχές; Παρά το γεγονός ότι η τήρηση της υποσχέσεως [στο πλατωνικό παράδειγμα] και η παρεμπόδιση προκλήσεως βλάβης σε τρίτους μπορεί σε συγκεκριμένες καταστάσεις να προκαλέσουν σύγχυση, είναι σαφές ότι οι δύο αυτές αρχές μπορούν να ταξινομηθούν ιεραρχικά, μ΄ ευχέρεια.  Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η προστασία τρίτου από έκθεση σε βλάβη είναι ισχυρότερη από την ικανοποίηση μιας υποσχέσεως [περίπτωση Πλάτωνος], αλλά ασφαλώς υπάρχουν καταστάσεις στις οποίες η πρόκληση βλάβης μπορεί να είναι ηπιότερη και να συνεπάγεται λιγότερο κακό, από την αθέτηση μιας υποσχέσεως.
Το δεύτερο πρόβλημα είναι ακόμη συνθετότερο. Ακόμη και εάν ήταν εφικτό να ιεραρχηθούν οι ηθικές αξίες μπορεί να συναντηθούν καταστάσεις, κατά τις οποίες η ίδια ηθική αρχή μπορεί να συνεπάγεται συγκρουόμενες υποχρεώσεις. Αν η μάνα προσπαθούσε να ενεργήσει με βάση την καθολικής ισχύος ηθική αρχή του Καντ, σύμφωνα με την οποία πρέπει να μεταχειριζόμαστε κάθε άνθρωπο σαν σκοπό και ποτέ σαν μέσο, είναι ευνόητο ότι δεν θα μπορούσε να καταλήξει σε μια απόφαση. Έτσι, το παράδειγμα της Σοφίας φανερώνει την τραγικότητα των συνειδησιακών αδιεξόδων: να θυσιάσει τη μια κόρη της προκειμένου να σώσει την άλλη; Και ποια είναι προτιμότερο να σωθεί; Με βάση τους κανόνες της φυσικής επιλογής, ίσως έπρεπε να επιλέξει την υγιέστερη, έναντι της ασθενέστερης, αλλά οι νόμοι φυσικής επιλογής που φέρνουν σε μειονεκτικότερη θέση την ασθενικότερη κόρη και την υποδεικνύουν προκειμένου να περισωθεί η υγιέστερη, εγκλείουν μια εμπρόθετη ιδιοτέλεια (: την επιβίωση και εξέλιξη του είδους) που δεν μπορεί να αποτελέσει κριτήριο που βαρύνει στην απόφαση της μάνας. Από την άλλη πλευρά, η μάνα στο ασθενέστερο από τα παιδιά της αφοσιώνεται και στην περίθαλψή του αφιερώνει ακόμη και ολόκληρη τη ζωή της, αν χρειαστεί και έναντι αυτού αναπτύσσει μεγαλύτερο προστατευτισμό. Αν ο θάνατος είναι ένα ταξίδι στο "επέκεινα", δηλαδή ένα ταξίδι απομακρύνσεως, αποδημήσεως, τότε η Σοφία ίσως επέλεγε –με βαριά καρδιά- να δώσει την ευχή της στην υγιέστερη και να κρατήσει την ασθενέστερη δίπλα της, όπως θα έκανε σε κάθε άλλη περίπτωση "εν ζωή" αποχωρισμού. 


Με τη συνδρομή της καθολικής ισχύος ηθικής αρχής του Καντ, δεν θα μπορούσε ούτε ο νεαρός μαθητής του Σαρτρ να αποφασίσει εάν έπρεπε να παραμείνει πλησίον της μάνας του, αφού, έτσι, θα μεταχειριζόταν μεν τη μάνα του σαν σκοπό, αλλά την πατρίδα του σαν μέσο και, αντίστροφά, αν αγνοώντας την επιθυμία της μάνας του, απομακρυνόταν από κοντά της, προκειμένου να υπηρετήσει τον πατριωτικό σκοπό, χρησιμοποιώντας, όμως, σαν μέσο τη μάνα του. Το ίδιο ανεπαρκής για την αντιμετώπιση του διλήμματος του μαθητή, σημειώνει ο Σαρτρ, θα αποδεικνυόταν και η χριστιανική αρχή "αγάπα τον πλησίον σου". Ποιος από τους δύο –η μητέρα του ή η πατρίδα του- είναι ο πλησίον ώστε να τον επιλέξει.  
ο Άγγλος φιλόσοφος Jeremy Bentham (1748-1832)[1], ασχολούμενος ιδιαίτερα με τα ωφελιμιστικά συστήματα σκέψης, καθιέρωσε ένα σύστημα μαθηματικού υπολογισμού των θετικών και αρνητικών συνεπειών μιας πράξης ώστε το αποτέλεσμα των υπολογισμών αυτών να καθορίσει και την ηθική υπόσταση της πράξης. Πρόκειται στην ουσία για μια πολυπαραγοντική ανάλυση συσχετίσεως. Η συνεπειοκρατική αντίληψη της ηθικής αποδεικνύεται επισφαλής, επειδή στην πράξη δεν γνωρίζουμε πάντα εκ των προτέρων τις συνέπειες μιας πράξεως ούτε μπορούμε με ακρίβεια να εντοπίσουμε το πλήθος των απρόβλεπτων παραμέτρων, αλλά και την ένταση των ανεξάρτητων μεταβλητών που θα εισάγουμε στο σύστημά μας προκειμένου να εξάγουμε το μέτρο των ηθικών συνεπειών της πράξεώς μας. Δεν γνωρίζουμε, ακόμη, τις διασυνδέσεις, που μπορεί να υφίστανται μεταξύ των ανεξάρτητων μεταβλητών και τον τρόπο με τον οποίο μια ή περισσότερες εξ αυτών ενισχύει ή αποδυναμώνει κάποιες άλλες. Η μόνη βεβαιότητα που θα μπορούσαμε να αποκομίσουμε βάσει της συγκεκριμένης μεθόδου είναι η παρατήρηση και αξιολόγηση των συνεπειών, αφού αυτές επέλθουν και καταστούν οριστικά μη αναστρέψιμες.
Η προβολή τέτοιου είδους μεθόδων, που θα ξένιζε σε άλλες εποχές, γίνεται με ευχέρεια αποδεκτή στις ημέρες μας, όπου όλο και περισσότερο, η ηθικότητα μιας πράξεως μπορεί να παραμετροποιηθεί με τη συμβολή χρησιμοθηρικών κριτηρίων. Κατά τους υπολογισμούς της ωφελιμιστικής θεωρίας, η ηθικότητα μιας πράξεως εξαρτάται από τη σκοπιμότητά της. Σύμφωνα με την προαναφερθείσα αρχή, τίθεται υπό αμφισβήτηση, εάν είναι ηθικό να διατηρείται στη ζωή ένας ασθενής σε τελικό στάδιο μιας ανίατης και θανατηφόρου παθήσεως, με τη καταβολή υπέρογκων δαπανών, σε συνθήκες ένδειας πόρων, ενώ, παράλληλα και εξαιτίας της τακτικής αυτής, παρέχεται ελλιπής θεραπευτική φροντίδα σε κάποιον άλλο ασθενή, που έχει ελπίδες να επιβιώσει, αν δεχτεί τη φροντίδα που στερείται, ακριβώς επειδή αυτή δαπανάται στον με απόλυτη βεβαιότητα θνήσκοντα ασθενή. Δυστυχώς, στην ιατρική δεν υπάρχει βεβαιότητα. Υπάρχουν μόνο στατιστικά στοιχεία, με τη χρήση των οποίων επιχειρείται η πρόβλεψη της συμπεριφοράς ενός ατόμου, με βάσει ανάλογες εμπειρίες που αποκτήθηκαν από ένα δείγμα ατόμων, μικρότερο ‘ή μεγαλύτερο, τα οποία είχαν, κατά τεκμήριο κοινά σωματοτυπικά χαρακτηριστικά με τον υπό μελέτη ασθενή. Καθώς ο τελευταίος δεν ανήκε στο δείγμα, από το οποίο αποκτήθηκε η εμπειρία, δεν είμαστε καθόλου σίγουροι ότι θα συμπεριφερθεί ανάλογα με εκείνους, παρ΄όλο που σε πολλές περιπτώσεις, αυτό πράγματι συμβαίνει. Η "βεβαιότητα" στην ιατρική είναι ένας χρηστικός όρος για να περιγράψουμε τάσεις και δεν έχουν χρησιμότητα για τη λήψη αποφάσεων σε συγκεκριμένο άτομο.  
 Έναντι  της ηθικής υποχρεώσεως της κοινωνίας να στέκει αλληλέγγυη σε κάθε θνήσκοντα συνάνθρωπό μας, αναδύεται το ερώτημα, αν είναι προτιμότερο να συγκρατηθούν οι περιθανάτιες δαπάνες προκειμένου να μην περιοριστούν οι χρηματοδοτήσεις της επιστημονικής έρευνας, από τα αποτελέσματα της οποίας μπορεί να σωθούν περισσότεροι μελλοντικοί ασθενείς. Είναι σαφές ότι πρόκειται περί λογιστικής φύσεως ψευτοδιλήμματος, δεδομένου ότι το ζήτημα δεν τίθεται ποιος από τους δύο πρέπει να δεχτεί περίθαλψη ακριβής τεχνολογίας ή που πρέπει να διοχετευθούν τα συγκεκριμένα κονδύλια, στη φροντίδα, δηλαδή, των βαριά ασθενών ή στην έρευνα, αλλά σε τι επίπεδο ιατρικής φροντίδας πρέπει να κατευθυνθεί ο καθένας από τους δύο, ενώ ασφαλώς η έρευνα και οι παροχές παρηγορητικής φροντίδας αφορούν διαφορετικές κοινωνικές υποχρεώσεις, έναντι των οποίων η κοινωνία πρέπει και μπορεί να ανταποκριθεί ικανοποιητικά[2]: Ο ανιάτως ασθενής θα πρέπει να διοχετευθεί σε ένα χαμηλού κόστους ίδρυμα αποκαταστάσεως και παρηγορητικής φροντίδας, όπου θα υποστηριχθεί για την ευόδωση των προσπαθειών του για μετουσιώσεις και διερευνήσεις δυνατοτήτων βελτιώσεως της υποβαθμισμένης, λόγω της αρνητικής συγκυρίας ζωής του, ενώ ο ασθενής με περισσότερες ελπίδες επιβιώσεως πρέπει να δεχτεί τις υψηλής τεχνολογίας και υψηλού κόστους ιατρικές περιποιήσεις. Με τη μεθοδολογία αυτή, εξάλλου, αντιμετώπιζαν ανάλογες καταστάσεις οι ιατροί στα Νοσοκομεία της Βυζαντινής Αυτοκρατορίας (βλ. κεφ. 6, ΙΙ), όπως διασώζεται στο "βίο του Αγίου Λουκά του Στυλάτου" [93]. Πιστεύεται πραγματικά, ότι με τη συνεπικουρία της βιοτεχνολογίας, δεν είναι απαραίτητο να πεθάνει κάποιος προκειμένου να απαλλαγεί από τους πόνους του. Έτσι, ο αφορισμός της ευθανασίας ως ο επιβαλλόμενος θάνατος για έναν οδυνηρώς πάσχοντα δεν ευσταθεί. Είναι ορθότερο να παρέχουμε αποδοτική παρηγορητική περίθαλψη και φιλοξενία σε ειδικά κέντρα χρονίως πασχόντων. Με το δεδομένο αυτό, η εθελοντική ευθανασία δεν είναι αναγκαία. Κατά το τελικό στάδιο ανίατης παθήσεως γίνεται δεκτή η διάκριση της ιατρικής πρακτικής σε θεραπευτική και υποστηρικτική αγωγή.
Η υποστηρικτική αγωγή δεν έχει ως βασικό της σκοπό τη θεραπεία από την εξάλλου οριστικά ανίατη πάθηση, αλλά την ψυχολογική στήριξη, τη συνοδεία προς το θάνατο του βαριά πάσχοντος ασθενούς. Η ιατρική, ψυχολογική, αναλγητική και αντικαταθλιπτική αυτή στήριξη επιδιώκεται είτε σε οργανωμένα τμήματα του Νοσοκομείου ή σε απομονωμένες μονάδες υπό τη διοικητική του μέριμνα ή, προτιμότερο, στο σπίτι του ασθενούς και στελεχώνονται από μετεκπαιδευμένο ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικό, που ενεργούν με  βάση τα κατάλληλα καλλιεργημένα ανθρωπιστικά ιδεώδη και ορίζεται ως δεοντολογική υποχρέωσή τους. Στη Γαλλία, όπου ο διάλογος για την ευθανασία επικεντρώνεται στην οργάνωση μονάδων υποστήριξης και η οποία πρωτοστατεί στον τομέα αυτόν, ψηφίστηκε πρόσφατα (9-6-1999) ένας νόμος "για τη συνοδεία προς το θάνατο", ο οποίος συμπληρώνει έναν αντίστοιχο βελγικό νόμο που προηγήθηκε (21-12-1994), με τον οποίο εκτός από την οργάνωση, σε νοσοκομειακό επίπεδο ή άλλο ιδρυματικό επίπεδο, μονάδων "πόνου και υποστηρίξεως τελικού σταδίου", λαμβάνονται ουσιαστικά μέτρα παρηγορητικής αγωγής. Με τα μέτρα αυτά διευκολύνεται κάποιος, από το εθελοντικό κίνημα, το οικογενειακό ή κοινωνικό περιβάλλον του θνήσκοντος ασθενούς να συνοδεύει τον πάσχοντα ασθενή και, μάλιστα, να έχει τη δυνατότητα να λαμβάνει άδεια με αποδοχές, διάρκειας τριών μηνών, από την υπηρεσία του, ώστε "να μην πεθαίνει κάποιος μόνος του στερημένος από τους συγγενείς του, οι οποίοι, όντες βιοπαλαιστές, αγωνίζονται για τα προς το ζήν"[3].   
Απέναντι στις διαβεβαιώσεις αυτές στέκει επίμονα επιφυλακτική η "πλευρά" των απολογητών της ευθανασίας, ανιχνεύοντας πολλές ρωγμές στα συστήματα αποκαταστάσεως. Κατ΄ αρχή, διατείνονται [65], η καλή παρηγορητική αγωγή και η φιλοξενία δεν είναι πανάκεια. Η καλή παρηγορητική αγωγή εμπεριέχει σφάλματα και πειράματα με αποτέλεσμα πρόσθετη ταλαιπωρία στον βαρέως πάσχοντα. Αλλά επιπλέον πρέπει να επισημανθεί ότι καθώς, κάθε παρηγορητική αγωγή έχει παρενέργειες όπως ναυτία, ακράτεια ούρων, απώλεια συνειδήσεως, παρουσιάζεται μια ειδυλιακή εικόνα αναφορικά με το πως η παρηγορητική αγωγή μπορεί να ελαφρώσει την εικόνα του επερχόμενου θανάτου. Η εικόνα αυτή παραπλανά, σύμφωνα με όσους καταγίνονται με προγράμματα παρηγορητικά, όπως η χορήγηση μορφίνης, μια εμπειρία αναγνωρισμένη στους ειδικούς της παρηγορητικής αγωγής και, παρ΄ όλο ότι η παρηγορητική περίθαλψη επιδοκιμάζεται, παρέχεται σε μικρό μόνο αριθμό πασχόντων στο τελικό στάδιο και μόνο στα πολύ τελικά στάδια της νόσου τους –συνήθως στο τελευταίο διάστημα μερικών εβδομάδων. Ενώ δεν είναι όλοι οι ασθενείς που επιθυμούν να βοηθηθούν με παρηγορητικές μεθόδους ή φιλοξενία σε ιδρύματα χρονίως πασχόντων, για εκείνους που προτιμούν να πεθάνουν με τον τρόπο τους και στην ώρα τους ούτε η παρηγορητική αγωγή ούτε η φιλοξενία σε ιδρύματα μπορεί να είναι ελκυστική, προτιμώντας να ζήσουν τις τελευταίες στιγμές τους στο οικείο περιβάλλον της οικογένειάς τους, ακόμη και ευρισκόμενοι σε μέτρια καταστολή προς αποσόβηση των δεινών από τον πόνο και τις εξαρτήσεις. Εξάλλου, όπως και αλλού έχουμε σημειώσει (κεφ. 4, IV), ο ιατρός είναι δεοντολογικά υποχρεωμένος να έχει στη σκέψη του την υποχρέωση για διατήρηση της ανθρώπινης ζωής και την ανακούφιση του πόνου, με φαρμακευτική αγωγή, έστω και αν αυτή απολήγει σε έκπτωση της φυσικής ή διανοητικής επάρκειας του ασθενούς του. 
Με αποδοχή του απροϋπόθετου σεβασμού στην ανθρώπινη ζωή, δεν είναι δυνατή η προτροπή, συνηγορία ή και επιβολή του θανάτου στους βαριά πάσχοντες από ανίατη πάθηση συνανθρώπους μας, που βιώνουν μια αναξιοβίωτη εμπειρία, λόγω βασανιστικών πόνων και ταπεινωτικών εξαρτήσεων, με το αιτιολογικό ότι οι εναλλακτικές λύσεις της παρηγορητικής συνδρομής και των αναλγητικών θεραπειών συνοδεύονται από  τις προαναφερόμενες εντελώς περιορισμένης σημασίας παρενέργειες και επιπλοκές. Ούτε η ναυτία ούτε η ακράτεια ούρων ούτε η διαλείπουσα απώλεια της συνειδήσεως είναι παράγοντες, που μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά την πρόθεση παροχής παρηγορητικής θεραπείας και φιλοξενίας σε ιδρύματα αποκαταστάσεως και να καταστήσουν προτιμητέα την επιλογή της ευθανασίας
Ακόμη και υπό συνθήκες ένδειας πόρων, υπό τις οποίες βιώνεται η επιχειρούμενη προσέγγιση της παγκόσμιας ευτυχίας και προωθείται το εθνικό ή υπερεθνικό αίτημα "υγεία για όλους", η επιδίωξη περιστολής εξόδων, πχ., για θεραπείες που μπορεί να εκτιμώνται μάταιες ή για παροχές υπηρεσιών σε εντελώς απελπιστικές καταστάσεις, δεν πρέπει να ενθαρρύνεται. Η ανθρωπότητα με το σύνθημα της περιστολής περιττών εξόδων έχει βαθύτατα και ανεπούλωτα τραυματιστεί με το ναζιστικό ολοκαύτωμα, στις παραμονές του 2ου παγκοσμίου πολέμου, κατά το οποίο χιλιάδες αναξιοπαθούντων ανθρώπων, πασχόντων με ανίατες ασθένειες οδηγήθηκαν στα κρεματόρια.
Είναι εύλογο να υποστηρίξουμε, επομένως, ότι, κατά την τελική εκτίμηση του ιατρού σχετικά με τη διακοπή ή συνέχιση μιας θεραπείας (: ιαματικής, παρηγορητικής ή υποστηρικτικής) δεν θα πρέπει να εμφιλοχωρούν χρησιμοθηρικές εκτιμήσεις (πχ., σχετικά με το οικονομικό κόστος και την επιβάρυνση της οικογένειας ή του Συστήματος Υγείας) δεδομένου κιόλας ότι στο άρθρο 2 της Ευρωπαϊκής  Συμβάσεως για τα Ανθρώπινα Δικαιώματα ορίζεται ρητώς ότι "το συμφέρον και η ευημερία του ατόμου υπερισχύουν έναντι του συμφέροντος της κοινωνίας ή της επιστήμης".     
Δεν παραγνωρίζεται το γεγονός ότι το πρώτο γνώρισμα των συστημάτων υγείας είναι η διάθεση και απορρόφηση ασύλληπτα μεγάλων κονδυλίων. Οι σημαντικότεροι παράγοντες που κατέστησαν την ιατρική μια "ακριβή επιχείριση" είναι η διείσδυση της βιοϊατρικής τεχνολογίας και η εισβολή των managers, λόγω της οποίας τα διοικητικά και διαχειριστικά έξοδα για ένα μέσο σύστημα υγείας υπερβαίνει ήδη το 24% (!) του συνολικού κόστους της παρεχόμενης υγείας από το σύστημα. Σ΄ένα νοσοκομείο δευτεροβάθμιας περιθάλψεως μπορεί να υπηρετούν 350 νοσηλεύτριες, 280 ιατροί και 490 διοικητικοί υπάλληλοι(!). Αυτή είναι η σύνθεση της "ακριβούς ιατρικής". Σημαντικό επίσης ρόλο διαδραματίζουν η δημογραφική γήρανση του πληθυσμού  και οι περί υγείας, και νόσου αντιλήψεις, προσδοκίες, απαιτήσεις και ο τρόπος ζωής του σύγχρονου ανθρώπου.
Σημαντικός παράγοντας είναι επίσης η επικρατούσα σύγχυση στα μεγάλα, ιδίως, νοσοκομεία, και ο ανταγωνισμός μεταξύ των ιατρικών ειδικοτήτων. Η διείσδυση των καλουμένων high tech ειδικοτήτων σ΄ ένα περιβάλλον που παραδοσιακά συναρμοζόταν από ειδικότητες πρωτοβάθμιας περιθάλψεως, όπως η παθολογία, προκάλεσε έξαρση συγκρούσεων μεταξύ υποομάδων. Αφ΄ ενός, η παθολογία και εν μέρει η γενική ιατρική, έχοντας διαδραματίσει ιστορική διαδρομή στα νοσοκομεία, βλέποντας τώρα την πρωτοκαθεδρία τους να υποχωρεί, έναντι των υψηλής τεχνολογίας ειδικοτήτων, όπως η καρδιολογία, η πνευμονολογία, η γαστρεντερολογία, η ρευματολογία αντιστέκονται σθεναρά, προκειμένου να διατηρήσουν, έστω, μέρος από την παλαιόθεν επικυριαρχία τους στα νοσοκομεία και τα ιδρύματα περιθάλψεως, συσπειρώνονται σε κορπορατιστικές[4] συμπεριφορές και αφετέρου οι νέες –υψηλής τεχνολογίας- ειδικότητες που πιέζουν για να αποκτήσουν πεδίο δράσεως σ΄ ένα περιβάλλον ανελαστικού χώρου και κόστους. Η πρώτη επιβάλλεται με το από το παρελθόν προβαλλόμενο παραδοσιακό κύρος της, οι δεύτερες με την ορμή των ραγδαίων επιστημονικών εξελίξεων και τη καταιγιστική επιδρομή της τεχνολογίας. Αυτή η εσωτερική διαμάχη μέσα στα νοσοκομεία συμβάλλει μοιραία στην αύξηση του κόστους των παρεχόμενων υπηρεσιών.
Τα οικονομικά της υγείας πουθενά στον κόσμο δεν πηγαίνουν καλά. Οι δαπάνες για την υγεία όχι μόνον βρίσκονται σε επικίνδυνα υψηλό επίπεδο, αλλά εμφανίζουν και ανοδική πορεία. Καθώς "τα χρήματα δεν επαρκούν για όλους",  τα ηλικιωμένα άτομα που τέθηκαν στο στόχαστρο πολιτικών, φιλοσόφων και σχεδιαστών υγείας, γιατί αποτελούν καταναλωτές υπερβολικών ιατρικών πόρων. Υπολογίστηκε, πράγματι, ότι το 20% των δαπανών για την Υγεία στις χώρες-μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης ξοδεύονται για τις τελευταίες 48 ώρες ζωής των ασθενών και ότι, το κρεβάτι του ετοιμοθάνατου έχει κόστος δαπανών 4 φορές μεγαλύτερο από το κανονικό. Έτσι σήμερα ασκούνται ισχυρές πιέσεις από τους προμηθευτές υγείας, δηλαδή τις δημόσιες ή ιδιωτικές υπηρεσίες ασφαλίσεως, για τον περιορισμό τους. Ειδικότερα, και για την πληρότητα του θέματος που μας απασχολεί στο κεφάλαιο αυτό, δηλαδή του δικαιώματος στο θάνατο και την τάση σύντμησης του χρόνου νοσηλείας, κατά το τελικό στάδιο της ανίατης παθήσεως όπου όλα τα θεραπευτικά ιατρικά μέσα έχουν ήδη εξαντληθεί χωρίς αποκατάσταση της υγείας του ασθενούς, πρωτεύοντα ρόλο διαδραματίζει το σύστημα ασφάλισης και μόνο επικουρικό το σύστημα υγείας.   
Η νοσηλεία σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας και η εφαρμογή σύγχρονης τεχνολογίας για τη διατήρηση της ζωής είναι ακριβή και καταναλώνει ένα σημαντικό ποσοστό των δαπανών για την υγεία. Ανοικτά πλέον σήμερα συζητείται αν τα ηλικιωμένα άτομα πρέπει να έχουν πρόσβαση στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας και την σύγχρονη προηγμένη τεχνολογία, μάλιστα όταν οι διαθέσιμοι ιατρικοί πόροι είναι περιορισμένοι και ως εκ τούτου πρέπει να διοχετεύονται σε νεότερα άτομα με μεγαλύτερο προσδόκιμο επιβιώσεως. Οι συζητήσεις για τη φροντίδα των ηλικιωμένων ατόμων δεν έχουν μόνο θεωρητικό χαρακτήρα αλλά αντανακλούν την σημερινή πρακτική και την τάση για το μέλλον. Έτσι π.χ. το 1994 δημοσιεύθηκε στις εφημερίδες η αποκάλυψη ότι τα Νοσοκομεία της Δανίας δεν έκαναν δεκτά στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας άτομα ηλικίας άνω των 70 ετών. Ακόμη σε έρευνα των Hill και συνεργατών, που δημοσιεύθηκε το 1994 στο British Medical Journal, το 29% των ερωτηθέντων ιατρών απήντησε ότι δεν θα έκαναν ανάνηψη σε ασθενείς άνω των 70 ετών, με μόνο κριτήριο την ηλικία τους. Εξάλλου σε άρθρο στο Acta Anaesthesiologica Scandinavica, τον Σεπτέμβριο του 1996, διαπιστώθηκε ότι στη Σουηδία, αν και η επίσημη πολιτική είναι να μην υπάρχει διάκριση σχετικά με την ηλικία, οι ιατροί των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας, σε πολύ μεγάλο ποσοστό λαμβάνουν υπόψη τους την ηλικία των αρρώστων προκειμένου να τους νοσηλεύσουν στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Στη Μεγάλη Βρετανία, όπου το σύστημα ασφάλισης έχει ενσωματωθεί στο σύστημα περίθαλψης προς δημιουργία του αυτοχρηματοδοτούμενου Εθνικού Συστήματος Υγείας, προς το σκοπό περιστολής των δαπανών για την υγεία έχει τεθεί σε ισχύ, από το 1992, ένα πρόγραμμα περιορισμού των δικαιούχων με σκοπό την βράχυνση του χρόνου αναμονής και των "λιστών αναμονής". Έτσι, στη Μεγάλη Βρετανία, σήμερα, δεν παρέχονται υπηρεσίες αιμοδιάλυσης σε ασφαλισμένους άνω των 70 ετών, ενώ οι ιατροί πιέζονται να μη προβαίνουν σε προσπάθειες καρδιοαναπνευστικής αναζωογονήσεως σε άτομα άνω των 65 ετών. Η απαγόρευση αυτή συνιστά, βέβαια, μορφή παθητικής ευθανασίας για οικονομικούς λόγους με την κατάλληλη γλωσσική επένδυση είτε της "εκλογίκευσης των δαπανών" είτε της "θέσης προτεραιοτήτων", στον τομέα υγείας.
Η εφαρμογή των "εκ των προτέρων οδηγιών- advances directives" σε ηλικιωμένα άτομα, από πολλούς θεωρείται εργαλείο για μειωμένη φροντίδα και άρα μειωμένη κατανάλωση ιατρικών πόρων. Η σκέψη και η τάση, που τείνει να επικρατήσει σήμερα είναι ο περιορισμός της κατανάλωσης πόρων και ανθρωπίνου δυναμικού για αντιμετώπιση ασθενών με μικρή πιθανότητα καλού αποτελέσματος και η μεταφορά αυτών των πόρων για την αντιμετώπιση άλλων ασθενών με μεγαλύτερη πιθανότητα "καλού θεραπευτικού αποτελέσματος". Τι ορίζεται ως "καλό θεραπευτικό αποτέλεσμα", επαφίεται στην κρίση του καθενός. Εμείς πιστεύουμε ότι η αγοραία, σύγχρονη, κοινωνία μας ως "καλό θεραπευτικό αποτέλεσμα" θεωρεί την κοινωνική αποκατάσταση ενός ατόμου, δηλαδή την επανένταξή του στις διαδικασίες παραγωγής και καταναλώσεως. Υπό την έννοια αυτή, κανένας ηλικιωμένος και κανένας σε τελικά στάδια ανίατης ασθένειας δεν μπορεί να ελπίζεται ότι θα επανέλθει στον καταναλωτικό και παραγωγικό στίβο της ζωής. Τα άτομα αυτά συνιστούν αδρανές φορτίο της κοινωνίας και κάθε δαπάνη για την υγεία και επιβίωσή τους κρίνεται ασύμφορη και επιζήμια.
Πολλοί, πράγματι,  ισχυρίζονται ότι οι δαπάνες για το τέλος της ζωής είναι δυσανάλογα μεγάλες, απόρροια της διατήρησης της ζωής με την βοήθεια της υψηλής τεχνολογίας και ότι μπορεί να γίνει εξοικονόμηση δαπανών μέσω των "εν αιθρία οδηγιών (:advanced directives)" και των ξενώνων αρρώστων τελικού σταδίου. Όμως κοινωνική δικαιοσύνη δεν είναι μόνο η λογική και δίκαιη κατανομή των πόρων, αλλά και η ίση –ανεξάρτητα από την κοινωνικο-οικονομική κατάσταση του κάθε ανθρώπου- δυνατότητα πρόσβασης στην υψηλή τεχνολογία, στις σύγψχρονες θεραπείες και προϊόντα. Η δυνατότητα αυτή προστατεύεται απροϋπόθετα με την 1153 (1991) Σύσταση για την Ευρωπαϊκή Πολιτική για την Υγεία, που υιοθετήθηκε από τη Γενική συνέλευση του Συμβουλίου της Ευρώπης στις 26 Απριλίου 1991. Ο αποκλεισμός από την υψηλή τεχνολογία κάποιων αρρώστων, λόγω μικρών πιθανοτήτων καλού θεραπευτικού αποτελέσματος συνιστά αδικία. Τον Φεβρουάριο του 1994 δημοσιεύτηκε ειδικό άρθρο στο New England Journal of Medicine με τίτλο "Η οικονομία του θνήσκοντος. Η αυταπάτη εξοικονόμησης δαπανών στο τέλος της ζωής". Οι συγγραφείς μελέτησαν το θέμα σε βάθος και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η ελπίδα μείωσης των συνολικών δαπανών για την υγεία μέσω μείωσης των δαπανών από την μη εφαρμογή των υποστηρικτικών της ζωής παρεμβάσεων, είναι πιθανότατα μάταιη. Οι συγγραφείς τελειώνουν το άρθρο τους με τη γνώμη: "οποιοδήποτε δρόμο μείωσης των δαπανών υγείας διαλέξουμε, πρέπει να σταματήσουμε να κοροϊδεύουμε τους εαυτούς μας, ότι οι εν αιθρία οδηγίες και η λιγότερο επιθετική φροντίδα στο τέλος της ζωής θα λύσουν τα οικονομικά προβλήματα του συστήματος υγείας".
Στην εξοικονόμηση πόρων στοχεύει και η νομιμοποίηση της ιατρικής συνδρομής στην αυτοκτονία,  προς την οποίαν ωθούνται πολλές φορές τα ηλικιωμένα άτομα. Περί την κοινωνική ευθανασία διακυβεύονται και τεράστια συμφέροντα φύσεως οικονομικής, όπως Ασφαλιστικών Εταιρειών, Ταμείων Υγείας, Κρατικών Οργανισμών και άλλων. Οπότε, πλέον η ζωή του ανθρώπου με την "ευθανασία" καταλήγει σε "λογιστική πράξη".


[1] Bentham, Jeremy. An Introduction to the Principles of Morals and Legislation, 1789. Latest edition: Adamant Media Corporation, 2005.
[2] Goddard M.: Hospice care in the future: Economic evaluation may be useful" Cancer Topics 1992:9:10
[3] άρθρο 11 του γαλλικού νόμου, της 9-6-1999, που συμπληρώνει το άρθρο Ι.225-15 του κώδικα εργασίας.
[4] Κορπορατισμός: Δόγμα, το οποίο εκθειάζει τις ομαδοποιήσεις προσώπων που ασκούν το ίδιο επάγγελμα, τη συντεχνιακή νοοτροπία. Saul, J., R., Πολιτισμός χωρίς συνείδηση. Μτφρ.: Ε. Αλεξοπούλου-Δ. Μπάκουλης. Εκδόσεις Ροές, Αθήνα 2002